Транспортные системы

Всё об автомобильном, ЖД и авиатранспорте в России

Характер авиационных происшествий и деятельность по их предотвращению

ХАРАКТЕР АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

 

Авиационные происшествия практически никогда не бывают следствием какой либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые по одиночке, эти причины могут показаться несущественными, но в совокупности с другими они способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к авиационному происшествию. Таким образом, предотвращение авиационных происшествий состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий. При этом следует иметь в виду, что звенья цепи не обязательно все возникают в одном полете. Они могут возникать на протяжении длительного времени (так спящие или накапливаемые факторы). Последние должны обнаруживаться на различных этапах производства и эксплуатации воздушного судна, используя соответствующие инструкции.

Причины авиационных происшествий или инцидентов определяются факторами или причинными факторами, аварийными факторами. Для упрощения понимания, аварийные факторы подразделены на три группы: человек, машина и окружающая среда.

Человек

В то время, как многие считают пилота единственным «человеком» в рассматриваемой системе взаимосвязей, другие включают в нее всех лиц, непосредственно причастных к полету воздушного судна – членов летного и наземного экипажей, диспетчеров УВД, метеорологов и т.д. В самом широком смысле данное понятие должно включать все аспекты участия человека в деятельности авиации, в частности, на таких этапах, как проектирование, производство, техническое обслуживание, эксплуатация и управление. Предотвращение летных происшествий должно быть направлено на устранение всех аварийных факторов независимо от их происхождения так, чтобы цепь событий не привела в точку неизбежности.

К сожалению, изучению «человека» (или человеческих факторов) обычно не уделяется достаточного внимания. Так, в процессе обучения пилот узнает о механических особенностях машины, которой ему предстоит управлять, об аварийных факторах погоды, окружающих условиях среды, в которых выполняется полет и т.д. Однако, как правило, он получает крайне незначительную информацию по вопросам собственного поведения, ограничений, уязвимости и мотивации.

В результате неуклонного технического прогресса сократилось количество летных происшествий, вызываемых «машиной», и в то же время в одинаковой пропорции возросло число происшествий, причиной которых является «человек». В связи со столь значительным смещением в соотношении причин, обусловленных человеком и машиной, в настоящее время широко признается, что мероприятия по предотвращению летных происшествий должны быть главным образом ориентированы на «человека».

Человек, естественно, с нежеланием признает ограниченность своих возможностей, что объясняется целым рядом таких причин, как боязнь потерять репутацию среди своих коллег, углубиться в самообличения, лишиться работы или же соображениями, связанными с проблемами вины и ответственности. Поэтому не удивительно, что информация о тех аспектах авиационных происшествий и инцидентов, которые обусловлены участием человека, получить отнюдь не просто. Об этом можно только сожалеть, поскольку часто именно в этой области кроется ответ на вопрос о том, что побудило человека действовать так или иначе.

При рассмотрении причин человеческих ошибок возникает много вопросов. Поэтому успешное предотвращение летных происшествий требует не останавливаться на самой ошибке, а идти дальше в целях определения факторов, лежащих в основе действий человека. Например, был ли конкретный индивидуум физически и психически готов правильно реагировать на создавшееся положение? Если нет, то почему? Являлась ли ошибка следствием такого состояния, в которое он ввел себя сам, как, например, состояние усталости или алкогольного опьянения? Был ли он достаточно подготовлен, чтобы найти выход из положения? В противном случае, кто несет ответственность за упущение в подготовке и почему они имели место? Была ли ему предоставлена надлежащая полетная информация с тем, чтобы, исходя из нее, принимать решения? Если нет, то кто не обеспечил эту информацию и почему? Был ли он рассеян и поэтому не мог уделять должного внимания выполнению своих служебных обязанностей? Если так, то кто или что является причиной такой рассеянности и почему? Это всего лишь некоторые из тех многочисленных вопросов, которые можно задать в ходе изучения человеческих факторов. И ответы на них имеют жизненно важное значение для эффективного предотвращения авиационных происшествий.

Распространенное раннее мнение о том, что под «человеком» подразумевается только пилот, часто приводило к использованию терминов «ошибка пилота» для объяснения причины авиационного происшествия, что тем самым нередко исключало другие причины, связанные с деятельностью человека. В результате другие аварийные факторы, выявленные в ходе расследования, зачастую оставались без внимания. Кроме того, поскольку данный термин скорее констатировал случившееся, но не объяснял его причины, он вряд ли мог служить основой мероприятий по предотвращению происшествий. К счастью, он теперь редко употребляется органами, занимающимися расследованием происшествий.

Зачастую пилот рассматривается как последняя «линия обороны» в деле предотвращения происшествия. Действительно, за многие годы опыт и мастерство пилотов позволили предотвратить многие происшествия при отказе воздушных судов или их систем, или при возникновении угрозы со стороны окружающей среды. Такие случаи обычно не получают того внимания и огласки, которыми сопровождаются летные происшествия, что иногда ведет к неправильной оценке опыта и навыков пилотов.